病历格式(完整大病历书写规范模板范文)
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本文目录一览
1、门诊病历怎么写
2、中医师病例 中医住院病历书写格式
门诊病历怎么写
病历书写
1、门(急)诊病历内容包括门(急)诊病历首页(门(急)诊手册封面)、病历记录、化验单(检验报告)、医学影像检查资料等。
2、门(急)诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。
3、门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。
扩展资料:
1、病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等 活动获得有关资料,并进行归纳、分析、整理形成 活动记录的行为。
2、病历书写应当客观、全面、真实、准确、及时、完整、规范。
3、病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水,需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。
4、病历书写应当使用中文, 的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
5、病历书写应规范使用医学术语,文字工整,字迹清晰,表述准确,语句通顺,标点正确。
6、 病历书写过程中出现错字时,应当用双线划在错字上,保留原记录清楚、可辨,并注明修改时间,修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。
参考资料来源:
百度百科 病历书写基本规范
中医师病例 中医住院病历书写格式
住院病历书写与格式: 姓名: 性别: 病案号: 年龄: 婚况: 职业: 出生地: 民族: 国籍: 家庭住址: 邮政编码: 入院时间: 病史采集时间: 病史陈述者: 程度: 发病节气: 记录急性疾患发病或慢性疾患急性发作时的节气。 问诊 主诉:简要记录患者感觉最痛苦的主要症状(部位、性质)或体征、持续时间,一般不宜用诊断或检查结果来代替。多项主诉者,应 按发生顺序分别列出,如心悸三年,浮肿一天,喘息四小时。 现病史:围绕主诉详细询问疾病发生发展及诊治过程,重点写明起病诱因、原因、时间、形式、始发症状,主要症状和伴随症状(部位、性质),病情发展与演变过程,检查、诊断、治疗经过,所用过的中、西药物的名称、剂量、用法和用药时间以及其他特殊疗法,治疗反应及症状、体征等变化及现在症状(结合“十问”加以记录),对有鉴别诊断意义的阴性表现也应列入。 既往史:记录既往健康。清况,按时间顺序系统回顾过去曾患疾病的。清况,及传染病接触史等。 个人史:记录出生地、居留地、居住环境和条件、生活和工作。清况、饮食习惯、。清志状态、特殊嗜好等。 婚育史:女性患者要记录经带胎产情况,月经史包括初潮年龄、行经期/周期、绝经年龄;生育史包括孕、胎、产情况,配偶及子女的 健康状况。 过敏史:记载药物、食物及其它过敏情况。 家族史:记录直系亲属和与本人生活密切相关的亲属的健康状况,如亲属己死亡则应记录其死因、死亡时间及年龄。 望、闻、切诊 神色形态:包括神志、精神、体态及气色。 声息气 :包括语言、呼吸、咳喘、呕恶、大息、 、肠鸣及各种气 。 皮肤毛发:毛发的疏密、色泽、分布;肌肤温度、湿度、弹性以及有无斑疹、疮疡、痰病、肿块、浮肿等。 舌象:舌苔(苔形、苔色、津液),舌质(色、癖点、癖斑),舌体(形、态),舌底脉络(颜色、形态)。 脉象:寸口脉,必要时切人迎、跌阳脉,两周岁以下小儿可写指纹情况。 头面、五官、颈项的望、闻、切诊: 胸腹部的望、闻、切诊: 腰背、四肢、爪甲的望、闻、切诊: 前后二阴及排泄物的望、闻、切诊: 体格检查 记录西医查体的阳性体征及有鉴别诊断意义的阴性体征。各科或专科特殊检查。清况均可记录在此。 实验室检查(包括特殊检查) 记录入院时己取得的各种实验室检查结果及特殊检查结果,如血、尿、便常规、肝功能、HB.A吞胸透、心电图、内窥镜、CT等。 四诊摘要 把四诊所得的资料(与辨证论治有密切关系的)进行全面、系统、扼要的归纳。 辨证分析 要求从四诊、病因病机、证候分析、病证鉴别、病势演变等方面进行书写。 西医诊断依据 指主要疾病的诊断依据,并非所有疾病。 入院诊断 中医诊断:病(症)名 证名 西医诊断:病名 有几个病、证就写几个病、证,病类与证类名称当另行写出,并与病、证名错过一格,以示从属本病的病类、证类名称;西医诊断写在中医诊断的下面,有几个病名写几个病名,病名参照《国际疾病分类》 ,凡超过2种以上诊断者,按主次先后顺序排列。 治则治法 治则是治疗的指导原则,治法指具体的治疗方法。 方药 运用成方要写出方名及加减,自拟方可不写方名、处方药物要求每行写四 药,药物名称右上角注明特殊煎服法,右下角写剂量,必要时写明煎法及服法。 辨证调护 指医师对调养、给药及食疗、护理等方面的要求。 实习医师签全名:xxx 住院医师签全名:x 网校网名:xxx 住院医师签全名:x99%的人还看了
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